国民健康保険療養費支給申請書 申請書 | 鳴門市

国民健康保険療養費支給申請書

被 保 険 者 証 記 号 番 号

鳴 門

発病負傷

月 日 ^{月 日}

個 人 番 号 療 養 を 受 け た 被 保 険 者 氏 名

世 帯 主 た 続 柄

疾 病 名 療 養 期 間

成 月 日 成 月 日 日間

発 病 原 因 □ 一 般 疾 病

□ 第 者 行 為 ^{傷 病}

経 過

診療・薬剤 支給又 手当を受 けた病院・診療所・薬局そ 他

者 名称及び所在他

診療又 調剤 従事した医師・ 歯科医師又 薬剤師 氏名 療養 給付を受け

こ った理由

診 療 容

療 養 要 し た 費 用

備 考

記 療養 要した費用 関す 別紙領収証を添え 申請し す。

成 月 日

世帯主 住 所 個人番号

氏 名 印

ＴＥＬ －

鳴 門 市 長 殿